Dental Consent Form نموذج الموافقة السنية Fill in, have the patient sign with a finger, then save the PDF.

Dentally smile
Khamis Mushait, Aseer Region, Saudi Arabia
دينتالي سمايل
خميس مشيط، منطقة عسير، المملكة العربية السعودية
Informed Consent for Dental Treatment
إقرار الموافقة المستنيرة على العلاج السني
Patient nameاسم المريض
File no.رقم الملف
Dateالتاريخ
National ID / Iqamaالهوية / الإقامة
Date of birthتاريخ الميلاد
Mobileالجوال
Allergiesالحساسية
Medical conditions / medications / pregnancyالأمراض / الأدوية / الحمل
Treating dentistالطبيب المعالج
Dentist nameاسم الطبيب
National ID / Iqamaالهوية / الإقامة
SCFHS no.رقم هيئة التخصصات
Specialtyالتخصص
Mobileالجوال
Proposed treatment(s)العلاج المقترح
Tap Treatments at the bottom and tick one or more. Their details appear here and can be edited.
اضغط العلاجات في الأسفل وحدّد علاجاً أو أكثر، وستظهر تفاصيلها هنا وتكون قابلة للتعديل.
Patient acknowledgementإقرار المريض
Signaturesالتوقيعات
Patient / legal guardianالمريض / الولي
Tap to sign / اضغط للتوقيع Signature / التوقيع
Treating dentistالطبيب المعالج
Tap to sign / اضغط للتوقيع Signature / التوقيع
A copy of this form is provided to the patient on request. تُسلَّم نسخة من هذا النموذج للمريض عند الطلب.